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【性別肯定醫療】青春期阻斷劑的合法性——Bell v. Tavistock案判詞分析

撰文:Christine

雖然並非所有跨性別人士都渴望以醫療介入的手段改變身體特徵,但對於不少對身體產生性別不安或焦慮的跨性別人士而言,性別肯定醫療卻是大家的「救命草」,不但有助維持精神健康,更能提升生活質素。然而,性別肯定醫療近年來在世界各地均受到不少人質疑,單在美國已經因此引發數十場法律訴訟,環繞的議題大多是「性別肯定醫療的年齡限制」、「性別肯定醫療的合法性」,部分訴訟的爭議甚至延伸至「性別肯定醫療的道德考量」。慶幸的是,美國法院的裁決對香港法律的影響十分有限,而香港法院在處理重大法律爭議時,會較常參考英國法院的案例。因此,本文將和大家探討一宗起源於2019年英格蘭列斯市(Leeds)的司法覆核案件,看看這宗關於青春期阻斷劑(Puberty Blocker)的案件如何把性別肯定醫療在英國幾乎完全禁絕,然後上訴庭又如何挽救這場重大的跨性別人道災難。最後,再和大家討論該案對香港的潛在影響。


英國政府轄下國民保健署(NHS)早於1989年成立性別認同發展服務中心(Gender Identity Development Service),專門為18歲以下兒童提供性別相關的醫療服務。中心分別設於倫敦和列斯,主要由兒科醫生、精神科醫生和臨床心理學家組成,服務範圍涵蓋心理諮詢、性別不安診斷和各類性別肯定醫療服務。有需要的兒童在經過轉介後,會首先會見精神科醫生和臨床心理學家,以了解其在性別認同方面的煩惱,同時探索合適的醫療服務。根據庭上公佈的數字顯示,單在2018年,便有2,519名兒童被醫生轉介至服務中心,男女比例則各佔約一半。在這些兒童當中,有部分人經與醫生商討後認為需要接受青春期阻斷劑的處方,以抑制其性激素,從而延緩其不想要的第二性徵發育,給予他們更多時間探索自己的性別認同。服務中心的呈堂證據亦顯示,2019-2020年度間,合共為161名兒童處方青春期阻斷劑,年齡介乎10-18歲。


提出訴訟

縱然青春期阻斷劑已經被應用多年,社會仍然有不少人對此提出質疑,部分人擔心阻斷劑會對兒童發育產生不良影響,更多人質疑兒童是否有能力判斷自己是否需要這類醫療介入,繼而對自己的決定感到後悔。這些質疑終於在2019年10月由一名仍在輪後性別肯定醫療服務的15歲跨性別兒童的母親(Mrs. A)和一名於列斯服務中心工作的護士(Sue Evans)訴諸法庭,她們在入稟狀指控服務中心向兒童提供「潛在誤導」(potentially misleading)的資訊,致使這些兒童接受僅屬「實驗性質的」(experimental)荷爾蒙治療。她們認為有充分證據證明荷爾蒙治療的影響非常深遠,未成年人士不可能完全理解這項決定的後果和潛在風險,要求法庭頒令兒童並不具備就處方青春期阻斷劑提供知情同意的能力,醫生亦不能夠為未成年人士處方相關藥物。


直至2020年1月,原本提出訴訟的護士Sue Evans主動退出,並換上一位名為Quincy Bell的人作為原告。出生指派性別為女性的Quincy Bell於16歲時到列斯服務中心求診,當時她向醫生表示自己對女性的身體特徵感到不安,商討之後,醫生便為她處方青春期阻斷劑,她並在20歲時進行了乳房切除手術。直到後來,Quincy Bell又對於自己「沒有乳房、聲音沉厚、出現體毛和鬍鬚,並可能失去生育能力」而感到不滿,開始後悔自己進行性別過渡。她指控當年為她提供性別肯定醫療的列斯市性別認同發展服務中心誤導她,並認為她在未成年時所給予醫生的同意並不具合法性。


法律爭議

案件最終於2020年10月在英國高等法院行政法庭召開聆訊,為期兩天的聆訊上,法庭聚焦討論了兩個問題:

一、16歲以下兒童,以及16-18歲的年輕人,是否有能力向醫護人員給予處方青春期阻斷劑的同意?

二、假如他們能夠給予同意,服務中心向他們提供的資訊是否足夠,以達致當事人能夠給予知情下的同意?


根據英國上議院早在1985年就Gillick v West Norfolk and Wisbech AHA一案所頒布的裁決,如果一名16歲以下兒童具有充分能力完全理解醫療決定的內容,他便能夠向醫護人員給予具法律效力的知情同意。家長若然反對有關決定,必須向法庭作出申請。英國NHS亦有向醫護人員發出指引,容讓醫護人員正確地處理兒童作出的醫療決定。然而,本案的兩名原告指出,青春期阻斷劑的影響深遠,已經遠遠超出兒童能夠理解的範圍,故此要求法庭頒令Gillick原則並不適用於性別肯定醫療服務,醫生也不能夠依賴未成年人的同意而處方性別肯定荷爾蒙。


原訟法庭的法官在審理時詳細參考了大量與性別不安和青春期阻斷劑的醫學證據,包括使用阻斷劑而帶來的短期和長期影響,以及其成效。在庭上,服務中心強調青春期阻斷劑的應用是為了讓跨性別兒童爭取更多時間探索自己的性別認同,避免了兒童因發育而產生強烈的性別不安,更大大降低了跨性別兒童自殺的風險。服務中心又呈上證據,指出極大部分透過服務中心接受青春期阻斷的青少年在後來均繼續使用性別過渡荷爾蒙,開展正式的荷爾蒙性別過渡(HRT),證明醫生是經過仔細診斷並得到當事人的同意才會處方青春期阻斷劑,並不存在誤導等行為。



原訟庭判決

2020年12月,原訟法庭法官頒布了長達153段的判詞,裁決指出性別肯定醫療(特別是青春期阻斷)本質上與其他醫療程序並不相同,一般的醫療程序都針對生理或心理疾病提供舒緩或救治,而青春期阻斷劑則是為了延緩兒童或青少年的發育,這些接受青春期阻斷的兒童或青少年甚至根本沒有患上任何疾病。故此,醫生在徵求針對性別肯定醫療的同意時,不應採用與其他醫療行為相同的準則。


法官又指出,在她分析過所有與性別肯定醫療服務相關的證據後,她認為有兩大重點需要關注。第一,服用青春期阻斷劑的直接影響;第二,青春期阻斷劑與荷爾蒙性別過渡的關聯。首先,青春期阻斷劑旨在拖延青春期的正常發育,法官認為這種做法必然會對兒童或青少年構成生理、心理和社交上的負面影響。同齡朋友在同一時間已經開始發育,但服用青春期阻斷劑則人為地阻礙了成長的重要環節。再者,法官認為未滿16歲的兒童根本不可能完全理解性別肯定醫療的影響,即便明白自己可能因而不育,這種想法也可能隨年歲增長而改變,繼而後悔自己作過的決定。


關於第二點的考量,青春期阻斷劑雖然具有可逆轉性,並不會對兒童造成嚴重的後遺症,但法官引用服務中心提供的數據指出,青春期阻斷劑的應用與荷爾蒙性別過渡之間存在莫大的關聯。大部分使用過青春期阻斷劑的兒童均繼續進行荷爾蒙性別過渡,可見青春期阻斷劑的使用大大增加了兒童需要進行荷爾蒙性別過渡的需求,變相存在不可逆轉性。即使兒童在未成年時同意使用青春期阻斷劑,也不代表他們能夠同意日後進行荷爾蒙性別過渡,因此該情況下給予的同意是不完全知情,且無效的。鑑於上述關於性別肯定醫療的複雜性,法官裁定醫生在為未滿18歲人士處方任何青春期阻斷劑或性別過渡荷爾蒙時,不應僅徵求當事人的同意,更需要徵求法庭的批准。


判決引發軒然大波

此判決一出,隨即引起英國民眾的熱烈討論,NHS也立即表示會對裁決提出上訴。英國跨性別慈善組織Mermaid則發表聲明,指判決對16歲以下的跨性別兒童造成毀滅性的傷害,也是對跨性別青年的一次出賣。國際特赦組織英國分會指出,這個裁決不但剝奪了跨性別青少年接受性別肯定醫療的權利,更是對每個人身體自主權的嚴重侵犯。


此外,因應原訟庭的裁決,大量未成年跨性別人士的性別肯定醫療隨即被診所強行中斷,部分診所因為擔心成為下一位被告,甚至也終止為成年人提供性別肯定醫療服務。代表被告一方的律師表示,原訟法庭並沒有就服務中心為未成年人提供性別肯定醫療的合法性作出裁決,卻直接扼殺未成年人接受關乎性命健康醫療服務的機會,而所謂兒童沒有能力理解醫療服務的內容也是毫無根據的。


上訴

2021年6月,案件為期兩天的上訴聆訊於英國上訴法院展開。上訴庭法官在上訴判詞中提出了三個主要問題:

一、原訟庭有否正確地分析所有證據?

二、原訟庭是否有權對NHS作出相關指引?

三、原訟庭所作出的指引是否正確?


就第一個問題,上訴庭重新審視了原審法官對各項證據的分析,以及她所得出的結論,認為原審法官沒有謹慎地審視所謂的專家證詞。由於司法覆核案件中,專家證人的證詞僅以書面呈上,法庭並沒有機會在庭上盤問其證詞的可信性,法官應該更加謹慎看待證詞的內容,避免引述當中具爭議的內容。上訴庭指出,原審法官不當地引用原告專家證人的證詞,批評青春期阻斷劑是「實驗性的」醫療行為,青春期阻斷劑的短期和長期影響未有足夠科學實證。上訴庭批評原審法官片面地引用一方的專家證詞,忽略被告一方醫生的專業判斷,甚至魯莽地得出極具爭議的結論,認為性別肯定醫療未有足夠科學實證,做法極不理想。雖然上訴庭沒有著墨駁斥原審法官的分析,但相信不少讀者也必定已經讀出原審法官在判詞中犯下不少邏輯謬誤,例如原審法官指「青春期阻斷劑的使用大大增加了兒童需要進行荷爾蒙性別過渡的需求」,這一說法實在是沒有分清因果關係,正如診所醫生的證詞所言,需要使用青春期阻斷劑的跨性別兒童往往已經對身體發育產生焦慮和不安,很大程度上已經明確了解自己的性別認同,因此荷爾蒙性別過渡的需求相對較高。事實並非青春期阻斷劑增加了荷爾蒙性別過渡的需求,反而證明了醫生在處方青春期阻斷劑時相當謹慎,已經準確判斷了哪些才是真正有需要的跨性別兒童。


就第二個問題,上訴庭法官認為原審法官並沒有權力對NHS作出如何徵求未成年人知情同意的指引。上訴庭指出,原審法官在判詞中承認服務中心在徵求未成年人對處方青春期阻斷劑的知情同意時並沒有違法,而證據也顯示服務中心的醫生已有嚴格遵從Gillick原則和NHS的指引,過程亦沒有犯錯。根據Gillick原則,醫生需要根據自己的專業判斷,決定兒童是否又能力理解醫療服務的內容,這個判斷的責任在於醫生,而不在於法庭。原審法官作出的指引無疑是把自己當作醫生,凌駕醫生的專業判斷。


就第三個問題,上訴庭認同青春期阻斷劑的應用是具有爭議的,但不代表法庭有權質疑醫生的判斷。上訴庭指出,司法機關向來有權審視具爭議的醫療決定,病人或其家屬也可以就醫療決定向法庭提出覆核。而法庭在這些案件中扮演的角色是有限的,法庭只能夠審視醫療決定是否合法,以及當事人是否有給予知情同意。這些都是法律問題,原審法官的考量已遠遠超出法庭的職能,取代了醫生的責任。


基於上述理由,上訴庭推翻了原審法官的判詞,裁定未成年人士依然有權為自己的醫療程序作決定,這當然也包括性別肯定醫療。醫生則繼續作為把關的角色,確保當事人的同意是在完全知情的情況下作出。Quincy Bell其後向最高法院提出上訴,但其上訴於2022年被最高法院以「不具有可爭議的法律觀點」而被駁回。上訴庭的裁決成為最終決定,不但為跨性別青少年挽回接受性別肯定醫療的權利,捍衛了廣大英國公民的身體自主權,更守護了醫護人員在履行職責時免受恐懼。



深遠影響

即使有再多的科學實證,性別肯定醫療依然在各地成為性別爭議的主角,不時亦有醫生會因為擔心自己遭到起訴而拒絕提供性別肯定醫療服務。事實上,這些憂慮往往是因為醫生對法律的誤解而產生。在進行所有醫療程序前,醫生均有責任確保當事人對醫療內容的知情,並且自願地給予同意。這一做法適用於各項醫療程序,當然也包括性別肯定醫療服務。在給予知情同意後,當事人也相當於接受相關醫療服務潛在的風險,即使當事人日後後悔自己的決定,也不能因而對醫生提告。更重要的是,醫生與病人之間的溝通與信任不是透過法律可以建立的,反之濫用法律程序或以法律作為推搪的藉口卻會破壞信任關係。


香港性別認同診所目前只接受年滿18歲人士的轉介個案,但部分私家醫生也有為未成年人士提供性別肯定醫療,當中亦包括青春期阻斷劑和性別肯定荷爾蒙的處方,醫生在妥善徵求當事人的知情同意後,便可放心提供服務,無需顧慮日後的法律後果。若果你對香港未成年性別肯定醫療服務有任何疑問,請與本地跨性別青年組織「跨青時刻 Quarks」聯絡。

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